formulir pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN  2011/2012

SMK MUHAMMADIYAH CIMANGGU

(Isi / Tulis dengan Huruf Cetak)

1.  Nama Siswa

:

2.  Nomor Pendaftaran

:

( Di isi Panitia )

3.  Tempat Tanggal Lahir Siswa

:

tgl-bln-thn

4.  Jenis Kelamin

:

Laki - laki

Perempuan

5.  Agama

:

……………………………………………………………………………………

6.  Alamat Lengkap (mudah dihubungi)

:

……………………………………………………………………………………

Kota / Kabupaten / Telepon

:

..………………………………………………..

/ Telp. ………………………

7.  Biodata Sekolah

:

a. Nama Sekolah

:

……………………………………………………………………………………

b. Alamat Sekolah

:

……………………………………………………………………………………

Kota / Kabupaten / Telepon

:

…………………………………………………

/ Telp. ………………………

8.  Prestasi Akademik

:

Nilai Ujian Nasional

:

Nilai Ujian Sekolah

:

9.  Prestasi di Bidang co-Kurikuler (umum)

:

Juara ……. Bidang ……………………………… tk Kec./Kab/Propinsi

10.Prestasi di Bidang Keagamaan

:

Juara ……. Bidang ……………………………… tk Kec./Kab/Propinsi

11.Biodata Orang Tua / Wali

:

a. Nama Ayah - Pekerjaan

:

…………………………………………….   / ………………………………….

b. Nama Ibu - Pekerjaan

:

…………………………………………….  / ………………………………….

c. Alamat Orang Tua / Wali

:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

12.Jurusan yang dipilih

:

a. Pilihan pertama

:

1.  AKUNTANSI

b. Pilihan Kedua

:

2. ADMINISTRASI PERKANTORAN

c. Pilihan Ketiga

:

3. TEKNIK OTOMOTIF

13. Ekstrakulikuler yang dipilih

:

a. Olahraga

:

Sepak Bola

Tapak Suci

Bulu Tangkis

Sepak Takraw

b. Keseniaan

:

Seni Lukis

Teather

Seni Musik

Seni Tari

c. Organisasi

:

IPM

OSIS

Pengurus Kelas

MUCIPALA

d. Bahasa Asing

:

Inggris

Bahasa Arab

e. Religi

:

Hadroh

Qiro'ah

Mukhotobah

( Cek List Salah satu )

Cimanggu,  ……………………........... 2011

Calon Peserta Didik

Foto  3 x 4

( …………………………………. )